서식 제3호

지방보조금 교부신청서

사  업  명

2023년 해외지사화 지원사업

사 업 기 간

단  체  명

대 표 자

소  재  지

전화번호

보  조  금

교 부 신 청

(단위:천원)

총 사업비

(A+B)

보   조   금

자  체

부담액

(B)

시  비

보조율

(%)

보조금결정액

(A)

기교부액

금회 신청액

50%

※ 자체부담액 및 보조금결정액 등은 부가가치세를 제외한 금액으로 작성

보 조 사 업

목     적

해외판로개척을 위한 해외지사화사업 지원

「부천시 지방보조금 관리 조례」제14조 규정에 의거 위와 같이 사업을

시행하고자 보조금을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다.

부천시장 귀하

※ 첨부서류

해당되는 곳에 ( ✔ ) 표시	국세,지방세 및 세외수입 완납확인 (2016.2.22. 국세완납확인 신설)
	여 ( □ )	부 ( )

1. 청구서(통장 사본)

2. 지방보조사업 관리카드

3. 보조사업 청렴이행 서약서

4. 서약서

5. 납부증빙자료(세금계산서, 카드 매출전표 등)

서식 제3-1호

청     구     서

○ 청구금액 : 금123,000원(금일십이만삼천원)

- 원단위 절사, 1개 무역관에 대하여 부가세액을 제외한 금액의 50%(최대 200만원)

○ 입금계좌

입 금 계 좌	금융기관명	예금종류	예금주명	비 고

위 금액을 2023년 해외지사화 지원사업 사업비로 정히 청구합니다.

년     월     일

기업체명 :                 (직인)

부 천 시 장   귀하

서식 제3-2호

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙【별지 제1호서식】
지방보조사업 관리카드
1. 지방보조사업명
관리번호	□ - □ - □ - 20□□ - □□□□ (※ 사업형태-사업자 유형-보조형태-보조사업 최초시작연도-연번 순으로 작성합니다.)
지방보조사업명	2023년 해외지사화지원사업
* 사업형태(국가직접지원: N, 시·도비보조: C, 전액 자체보조: I), 사업자 유형(민간: P, 공공단체: O, 자치단체: L), 보조형태(운영비: O, 사업비: B), 보조사업 최초연도(20□□), 연번(순서대로 부여합니다)
2. 지방보조사업자
기업명	대표자	사업자 등록번호	주소	전화번호
3. 사업 개요
협약기간		지사화참가비
사업목적	지역 중소제조기업의 해외판로개척
주요내용	KOTRA 무역관을 통한 해회지사화 지원사업
4. 지방보조사업자가 최근 5년간 지원받은 지방보조금 현황 (단위: 백만원)
보조사업 지원연도	계	국고보조금	시ㆍ도 보조금	시ㆍ군ㆍ구 보조금	자부담
계
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 국고보조금은 국가가 지방자치단체를 거치지 않고 직접 자금을 교부하는 경우를 말합니다.
5. 최근 5년간 지방보조사업 수행현황 (단위: 백만원)
보조사업 지원연도	보조단체명	주소	대표자	보조금	반환액	보조금 사용내역
정산 반환액	취소 반환액
※ 연차적으로 지원되는 지방보조금의 경우 연도별(2017년, 2018년, 2019년, 2020년, 2021년 등)로 작성합니다. ※ 반환액은 「지방자치단체의 보조금 관리에 관한 법률」 제19조제2항에 따라 지방보조금액이 확정됨에 따른 정산 반환액과 같은 법 제31조에 따라 지방보조금 교부 결정이 취소됨에 따른 지방보조금 반환액으로 구분하여 작성합니다.
6. 성과평가 결과
평가항목 보조 사업연도별	사업계획단계 (15점)	관리 단계 (25점)	성과 단계 (60점)	성과평가 결과
평가연도	총점수	결정
해	당	업	음		점
					점
					점
※ 1. 성과평가 결과는 성과평가 대상인 지방보조사업에 대해서만 작성합니다. 2. 평가항목별 세부 평가기준은 각 지방자치단체별로 자율적으로 결정한 평가기준을 반영합니다. 3. 결정란에는 그 내용을 ‘계속지원 가능’, ‘지원 축소’, ‘지원 중단’으로 구분하여 작성합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

서식 제3-3호

■ 지방보조금 관리기준【별지 제2호서식】

해외지사화 지원사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 부천시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 부천시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부 받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 부천시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제39조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2023.   .   .

기업명              대표                  (인)

지방보조금  책임관리자  직책        성명        (인)

지방보조금  실무책임자  직책        성명        (인)

※ 서류 제출 시 사업관리자 및 책임자 서명 필수 작성

서   약   서

본사(인)은 부천시에서 실시하는 ‘해외지사화 지원 사업’(이하 ‘사업’이라 함)에 참가함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 본사(인)는 부천시로부터 사업 보조금을 수령함에 있어 경기도 및 중소벤처기업부, 한국무역협회(KITA), 대한무역투자진흥공사(KOTRA) 등 기업지원 유관기관으로부터 동일사업에 대한 중복 지원금을 받지 않았음을 확약하고, 향후 중복 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 보조금을 반환함은 물론 부천시가 주관하는 모든 중소기업 지원 프로그램에서 제외시켜도 이의를 제기하지 않는다.

2. 본사(인)는 ‘사업’ 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위하여 적극 노력하며 또한 사업 수행을 중도 포기할 시 사업 수행기간을 제외한 잔액 반납에 어떠한 이의도 제기하지 아니하며 부천시로부터 통보를 받은 후 7일 이내에 지정계좌로 지원금을 반납한다.

2023년     월     일

업 체 명 :

사업자등록번호 :

대 표 자 :               (직인)

부 천 시 장   귀하